Для врачей

Хронический гастрит : клинический протокол диагностики и лечения

5/51 rating

ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

1 ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

1.1 Код(ы) МКБ-10 :

КОДНазвание
К 29.3Хронический поверхностный гастрит
К 29.4Хронический атрофический гастрит
К 29.9Хронический аутоиммунный гастрит

1.2       Дата разработки протокола : 2017 год

1.3        Сокращения, используемые в протоколе :

АИГ – аутоиммунный гастрит
АЛТ – аланинаминотрансфераза
АСК – ацетил салициловая кислота
АСТ – аспртатаминотрансфераза
АТ – антитела
АПК – Антитела к париетальным клеткам
БХА – биохимический анализ
БУТ – быстрый уреазный тест
ГДЗ – гастродуоденальная зона
ГЭР – гастроэзофагеальный рефлюкс
ДГР – дуоденогастральный рефлюкс
ДПК – двенадцатиперстная кишка
ЖКК – желудочно-кишечные кровотечения
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
ИПП – ингибиторы протонной помпы
КМ – кишечная метаплазия
ОАК – общий анализ крови
ОБП – органы брюшной полости
ОАМ – общий анализ мочи
ПГ – пепсиноген
РЖ – Рак желудка
СО ГДЗ – слизистая оболочка гастродуоденальной зоны
СО ДПК – слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки
СОЖ – слизистая оболочка желудка
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
УЗИ – ультразвуковое исследование
УД – уровень доказательности
ФД – функциональная диспепсия
ФЭГДС – фиброэзофагогастродуоденоскопия
ЦНС – центральная нервная система
ЯБДПК – язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки
ЯБЖ – язвенная болезнь желудка
H.pylori – Helicobacter pylori

1.4        Пользователи протокола : ВОП, терапевты, гастроэнтерологи

1.5       Категория пациентов : взрослые

1.6       Шкала уровня доказательности :

А – Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию
В – Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию
С – Когортное или исследование случай-кон троль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию
D – Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов
GPP – Наилучшая клиническая практика

1.7       Определение :

Хронические гастриты  – группа хронических заболеваний, морфологически характеризующиеся воспалительными и дистрофическими процессами в слизистой оболочке желудка и разнообразными клиническими признаками.

Хронический поверхностный гастрит – воспаление СОЖ, вызванное Helicobacter pylori (H.pylori), с расстройствами секреторной, моторной и инкреторной функций желудка, гистологически проявляющееся клеточной инфильтрацией.

Хронический атрофический гастрит  – характеризуется  функциональной и структурной перестройкой с дистрофическими процессами в СОЖ, прогрессирующей атрофией с утратой желудочных желез и замещением их метаплазированным эпителием и/или фиброзной тканью.

Различают атрофический гастрит :

  • аутоиммунный
  • мультифокальный

Неатрофический (поверхностный, антральный) и атрофический (мультифокальный)  варианты хронического гастрита рассматриваются как стадии одного патологического процесса, возникающего в результате инфицирования СОЖ инфекцией  H. pylori.

Хронический аутоиммунный гастрит часто сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями, сахарным диабетом 1-го типа, аутоиммунным тиреоидитом [1], пернициозной анемией [2,3].

NB!  Диагноз любой формы гастрита устанавливается только гистологически. Эндоскопические результаты не являются убедительными. При эндоскопическом исследовании следует брать 4-6 биоптатов из разных отделов желудка (по модифицированной Сиднейской  системе) [4].

1.8   Классификации :

Общепринятой клинической классификацией является Хьюстенская модификация гастритов, 1996 г (Таблица 1) [4].

Таблица 1. Сиднейская система классификации хронических гастритов

Тип гастрита Этиологические факторы Синонимы (прежние классификации)
Неатрофический  

Helicobacter pylori

Другие факторы

Поверхностный

Хронический антральный

Гастрит типа В

Гиперсекреторный гастрит

Атрофический

аутоиммунный

Иммунные механизмы Гастрит типа А

Диффузный гастрит тела желудка, ассоциированный с В12-дефицитной анемией и с пониженной секрецией

Атрофический мультифокальный Helicobacter pylori

Нарушения питания

Факторы среды

Смешанный гастрит

типа А и В

Особые формы
Химический Химические раздражители:

Желчь (ДГР)

Приём НПВП

Реактивный гастрит типа С

 

Реактивный рефлюкс-гастрит

Радиационный Лучевое поражение  

 

Лимфоцитарный Идиопатический

Иммунные механизмы

Глютен

Гастрит, ассоциированный с целиакией
Гранулематозный Болезнь Крона

Саркоидоз

Гранулематоз Вегенера

Инородные тела

Идиопатический

Изолированный гранулематоз
Эозинофильный Пищевая аллергия

Другие аллергены

Аллергический
Другие

инфекционные

Бактерии (кроме Helicobacter pylori)

Грибы, Паразиты

 

 

Гигантский

гипертрофический

Болезнь Менетрие

 

Описание морфологических изменений дополняются характеристикой эндоскопических категорий гастритов:

  • эритематозный/экссудативный гастрит (поверхностный гастрит);
  • плоские эрозии;
  • приподнятые эрозии;
  • геморрагический гастрит;
  • гиперпластический гастрит;
  • гастрит, сопровождающийся дуоденогастральным рефлюксом (ДГР) – рефлюкс-гастрит.

Для оценки гистологической выраженности атрофии и воспаления применяется новая система оценки гастрита OLGA (Operative Link for Gastritis Assessment) [5].

Таблица 4. Классификация атрофического гастрита (OLGA 2007 г.)

Интегральный показатель степени гастрита в системе OLGA

Антрум Тело
0 I II III
0 Степень 0 Степень I Степень II Степень II
I Степень I Степень II Степень II Степень III
II Степень II Степень II Степень III Степень IV
III Степень II Степень III Степень IV Степень IV

Интегральный показатель стадии гастрита в системе OLGA

Антрум Тело
0 I II III
0 Стадия 0 Стадия I Стадия II Стадия II
I Стадия I Стадия II Стадия II Стадия III
II Стадия II Стадия II Стадия III Стадия IV
III Стадия II Стадия III Стадия IV Стадия IV

 

В каждом столбце атрофия показана по четырехуровневой шкале (0-3) в соответствии с визуальной аналоговой шкалой модифицированной Сиднейской системы классификации гастрита [15]. Под степенью гастрита подразумевается выраженность суммарной воспалительной инфильтрации (нейтрофильными лейкоцитами и мононуклеарными клетками), под стадией — выраженность атрофии.

  1. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ:

Диагностические критерии:

 

Жалобы При хронических гастритах выраженных клинических симптомов не наблюдается, возможные симптомы:

• при хроническом антральном поверхностном H.pylori- ассоциированном гастрите возможны «язвенноподобный» вариант диспепсии (тупые боли в эпигастриии/или в пилородуоденальной зоне» или дискинетический вариант «желудочной диспепсии» – чувство быстрого насыщения, переполнения после еды, вздутия живота, тошнота;

• при хроническом атрофическом мультифокальном гастрите возможны симптомы «желудочной диспепсии» – чувство быстрого насыщения, переполнения после еды, вздутия живота, тошнота;

• при аутоиммунном атрофическом – симптомы В-12-дефицитной анемии и могут быть симптомы «желудочной диспепсии» (смотреть выше).

Анамнез • при хроническом антральном поверхностном H.pylori- ассоциированном гастрите в анамнезе: отягощенная наследственность по гастродуоденальной патологии (ГДП). Нарушение режима питания, сухоедение злоупотребление острой, копченной и жаренной пищи, газированных напитков;

• при хроническом атрофическом мультифокальном гастрите – в анамнезе длительное течение хронического антрального поверхностного H.pylori- ассоциированного гастрита;

• при аутоиммунном атрофическом гастрите – наличие аутоиммунных заболеваний (аутоиммунный тиреоидит, гипо-или гиперфункция щитовидной и паращитовидных желез, СД I типа, аутоиммунная (пернициозная) анемия).

Физикальное обследование • при хроническом антральном поверхностном H.pylori- ассоциированном гастрите могут быть при пальпации живота умеренная болезненность в эпигастральной и в пилоро-дуоденальной области, метеоризм;

• при хроническом атрофическом мультифокальном гастрите – “полированный” язык, или обложенный густым белым налетом. При пальпации живота умеренная разлитая болезненность в эпигастральной области;

• при аутоиммунном атрофическом гастрите – признаки авитаминоза, глоссит, фуникулярный миелоз, симптомы анемии, гепатомегалия, реже – спленомегалия.

Лабораторные исследования – тест на H.pylori:
быстрый уреазный тест в биоптатах СОЖ Взятый при эндоскопии биоптат помещается в специальный раствор с содержанием мочевины и при добавлении индикатора происходит изменение цвета от слабо розового до темно-красного при наличии H.pylori
Инструментальные исследования
Фиброэзофагогастродуоденоскопия с прицельной биопсией • При поверхностном антральном H. pylori ассоциированном гастрите – гиперемия, геморрагии ОЖ

• При атрофическом мультфиокальном и аутоимунном гастритах – бледность и истончение СОЖ, просвечивание сосудов

Гистологическое и цитологическое исследование биоптата • при поверхностном антральном H. pylori ассоциированном гастрите – нейтрофильная инфильтрация межэпителиальных пространств;

• при атрофических гастритах – атрофия железистого аппарата, кишечная метаплазия эпителия.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

  • ОАК – по показаниям;
  • определение сывороточного железа в крови – при анемии;
  • анализ кала на скрытую кровь – при анемии;
  • УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы – по показаниям (при хроническом аутоиммунном атрофическом гастрите и/или при сопутствующей патологии гапатобилиарной системы);
  • биохимические анализы крови: общий билирубин и его фракций, общий белок, альбумин, холестерин, АЛТ, АСТ, глюкозы, амилазы – (при хроническом аутоиммунном атрофическом гастрите и/или при сопутствующей патологии гапатобилиарной системы);
  • Определение антител к париетальным клеткам – при хроническом аутоиммунном атрофическом гастрите;
  • Определение в крови уровня гастрина-17 и пепсиногена I (ПГ I) и пепсиногена II (ПГ II) – при мультифокальном атрофическом гастрите;
  • интрагастральная рН-метрия – при тяжелой степени атрофического гастрита;
  • рентгенологическое исследование верхних отделов ЖКТ с барием – по показаниям (при пилоростенозе, наличии противопоказаний к эндоскопическим исследованиям и отказе пациента от ФЭГДС).

Показания для консультации специалистов:

 

 Показания для консультации узких специалистов
Нозология Показания Консультации специалистов
Хронический поверхностный (антральный) H.pylori ассоциированный гастрит Нет не показаны
Хронический мультифокальный атрофический гастрит при гистологической картине КМ II типа и дисплазия СОЖ –  

онколог

Хронический аутоиммунный атрофический гастрит При гематологической картине В12 анемии –

при неврологической симптоматики –

 

гематолог

невропатолог

 

Диагностические критерии различных форм хронических гастритов:

 

Форма гастрита Клиника (жалобы, анамнез) Данные

физикального

обследования

Данные

лабораторных исследований

Результаты инструментальных исследований
Хронический антральный (поверхностный) гастрит, ассоциированный

H.pylori

1. Симптомы желудочной диспепсии;

2. “Язвенноподобный” симптомокомплекс;

3. Изжога при наличии гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР);

4. Признаки “кишечной” диспепсии.

Анамнез: отягощенная наследственность по заболеваниям ГДЗ.

Нарушение режима питания, сухоедение злоупотребление острой, копченной и жаренной пищи, газированных напитков;

При пальпации умеренная болезненность в эпигастральной и в пилоро-дуоденальной области, метеоризм ОАК, БХА в пределах референсных значений.

 

1.ФЭГДС: признаки воспалительного процесса с разной степенью активности преимущественно антрального отдела желудка/

2.Гистологическое исследование биоптатов: признаки воспалительного процесса и колонизация СОЖ инфекцией H.pylori

3.БУТ диагностики H.pylori (в 90% -положительный) [6].

 

Хронический атрофический мультифокаль-ный гастрит 1. Симптомы желудочной диспепсии,

2. при секреторной недостаточности – склонность к диарее (“ахилические поносы”) и снижение массы тела.

3. Астеновегетативный (АВС) симптомокомплекс;

 

атрофичный “полированный” язык, или обложенный густым белым налетом.

При пальпации живота умеренная разлитая болезненность в эпигастральной области.

 

ОАК, БХА в пределах референсных значений.

Снижение в крови уровня ПГ І и ПГ I/ПГ II.

1.ФЭГДС:

распространенное поражение антрального отдела и тела желудка,

2.Гистологические признаки атрофии с элементами кишечной метаплазии (КМ) и колонизация СОЖ инфекцией H.pylori.

3.Интрагастральная рН-метрия – гипохлоргидрия или ахлогидрия

4.БУТ диагностики H.pylori – положительный.

Хронический атрофический аутоиммунный гастрит  Симптомы В-12-дефицитной анемии: слабость, сонливость, головокружение и шум в ушах, сердцебиение;

1. Гастроинтестинальные симптомы: боли и жжение во рту, языке; анорексия, потеря веса; диарея в результате мальабсорбции;

2. Неврологические симптомы:

онемение и парестезии в конечностях, слабость и атаксия;

3. Нарушения психики – от легкой раздражительности до тяжелой деменция или психоз.

признаки авитаминоза, глоссит, фуникулярный миелоз, симптомы анемии, гепатомегалия, реже – спленомегалия ОАК-макроцитоз эритроцитов, гиперхромная анемия, умеренное > билирубина, за счет непрямой фракции, обнаружение АПК.

<уровня ПГ-І, > уровня гастрина [2,7].

ФГДС – признаки атрофии СОЖ тела и дна, гиперпластические полипы

Гистологическое исследование – воспалительные и атрофические процессов

БУТ диагностики H.pylori редко положительный

Сочетание тяжелого атрофического гастрита с интактной СОЖ (с воспалением, потерей массы париетальных клеток, КМ) патогномонично для АИГ [8]. УД В.

Интрагастральная рН-метрия – гипохлоргидрия,

УЗИ – диффузные изменения паренхимы печени, гепатомегалия, редко спленомегалия

 

2.1 Диагностический алгоритм при хронических гастритах:

gastrit

 

2.2 Дифференциальная диагностика хронического H.pylori ассоциированного поверхностного гастрита:

 

Нозологии Характеристика симптомов План обследования Клинические критерии Лабораторно-инструментальные признаки
Хронический поверхностный (антральный) H.pylori ассоциированный гастрит  

 

 

 

 

 

 

Синдром желудочной диспепсии

Общий анализ крови, ФЭГДС, гистологические исследования биоптатов, тесты на H. pylori

Кал на скрытую кровь

Симптомы желудочной диспепсии

 

Эндоскопические и морфологические признаки воспаления СОЖ;

H. pylori выявляется в 85-90%;

Функциональная (неязвенная) диспепсия Общий анализ крови, ФЭГДС, гистологические исследования биоптатов, БУТ на H. pylori

Кал на скрытую кровь

Язвенноподобный вариант или дипепсический синдром Отсутствие эндоскопических и морфологических признаков воспаления СОЖ
Язвенная болезнь ДПК Общий анализ крови, ФЭГДС, гистологические исследования биоптатов, БУТ на H. pylori

Кал на скрытую кровь

Поздние, «голодные», ночные боли в пилородуоденальной зоне Возможно лабораторные признаки ЖДА;

ФГДС – Язвенный дефект,

положительная реакция на скрытую кровь в кале,

Хронический панкреатит Общий анализ крови, копрограмма, эластаза в кале

БАК: Амилаза

УЗИ или КТ или МРТ органов брюшной полости

«Опоясывающие» боли в левой половине живота с иррадиацией в спину; положительный симптом Мерфи. УЗИ – увеличение размеров, гиперэхогенность, неровность контуров, кальцинаты и кисты в ПЖЖ, копрограмма – стеаторея, креаторея, > амилазы в крови, >эластазы и >трипсина в кале, стеаторея, креаторея.

 

Таблица 9. Дифференциальная диагностика хронического атрофического (мультифокального и аутоиммунного) гастрита

Нозологии Характеристика симптомов Диагностические исследования Клинические критерии Лабораторно-инструментальные признаки
Хронический мультифокальный атрофический гастрит

 

 

 

 

 

 

гистологические признаки кишечной метаплазии СОЖ

 

 

 

 

 

Общий анализ крови, ФЭГДС, гистологические исследования биоптатов, БУТ на H.pylori, гастропанель: гастрин-17, ПГ-I Ведущим является синдром диспепсии, в отличие от гиперацидного гастрита, где преобладает болевой синдром.

При осмотре: «полированный язык», при обострениях – язык обложен густым белым налетом. При пальпации живота болезненность отсутствует.

В крови: < ПГ-I и >уровня гастрина;

ФГДС – признаки атрофии СОЖ; Гистология: Атрофия железистого эпителия, КМ, незначительное количество H. pylori в СОЖ, минимальная активность воспаления

Хронический аутоиммунный атрофический гастрит Общий анализ крови, ФЭГДС, гистологические исследования гастробиоптатов, тесты на H. pylori, АПК, определение ПГ-I и гастрина-17 Преобладает клиника В12-дефицитной анемии и неврологические симптомы (парестезии нижних конечностей) ОАК: < ретикулоцитов (ниже 0,5%); < тромбоцитов и лейкоцитов, анизо- и поикилоцитоз, кольца Кебота, тельца Жолли, нормобласты.

В крови: < ПГ-I и >уровня гастрина;

В БХА крови > уровня ЛДГ, <ЩФ, >уровня непрямого билирубина. Наличие АПК.

ФГДС – признаки атрофии СОЖ;

Гистология: Атрофия железистого эпителия, КМ

Секреция прогрессивно снижается вплоть до ахлоргидрии.

Язвенная болезнь желудка ОАК, ФЭГДС, гистологические исследования биоптатов, Диагностика H. pylori

Рентгенограмма – при пилоростенозе

Симптомы желудочной и кишечной диспепсии; боли в эпигастрии «ранние» через 1-1,5 час после еды, плохой аппетит, потеря веса ФГДС – Язвенный дефект окруженный воспалительным валом, + реакция на скрытую кровь в кале, ЖДА

Интрагастральная рН-метрия – гипо- или нормохлоргидрия

Аденокарционома желудка ОАК, ФЭГДС, гистологические исследования гастробиоптатов, Диагностика H.pylori

Кал на скрытую кровь

Симптомы желудочной и кишечной диспепсии; Анорексия,отвращение к мясу, потеря веса (до кахексии) Анемия гипохромная. > СОЭ

ФГДС – опухоль. Гистология – дисплазия и атипичные клетки. Интрагастральная рН-метрия – ахлоргидрия; Положительная реакция на скрытую кровь в кале

 

  1. ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ:

Цель лечения:

  • достижение полной ремиссии заболевания
  • предупреждение дальнейшего прогрессирования атрофии и развития осложнений

Основные задачи лечения:

  • снижение активности кислотно-пептического фактора;
  • нормализация секреторно-моторной функции желудка;
  • повышение защитных свойств СОЖ и слизистой оболочки ДПК;
  • эрадикация H. рylori.

 

3.1 Немедикаментозное лечение и общие мероприятия включают:

Диета:

  • питание полноценное и разнообразное;
  • режим питания дробный, до 6 раз в сутки, малыми порциями;
  • ограничение механических и химических раздражителей ЖКТ, стимуляторов желудочной секреции, веществ, длительно задерживающихся в желудке;
  • исключение очень горячих и очень холодных блюд;

 

Исключаются Разрешаются
• сокогонные продукты и блюда (мясные, рыбные, грибные бульоны)

• продукты с соединительной тканью (хрящи, кожа птицы и рыбы, жилистое мясо)

• жирные сорта мяса и рыбы

• маринады, соления, приправы

• свежий хлеб, изделия из теста из муки грубого помола, пшено

• блины, пироги, пирожные

• овощи, содержащие грубую клетчатку (горох, фасоль, бобы, репа), грибы

• незрелые и фрукты и ягоды с грубой кожицей,

• кислые фруктово-ягодные соки

• шоколад, какао, кофе, крепкий чай, газированные напитки

• овощные, крупяные, молочные супы

• отварное нежирное мясо и рыба

• яйцо всмятку, паровой омлет

• свежий некислый творог, сыры

• подсушенный пшеничный хлеб

• белые сухари, несдобное печенье

• хорошо разваренные каши

• вермишель и лапша из белой муки

• овощные и картофельное пюре

• салаты, винегреты с растительным маслом

• некислые фруктово-ягодные соки с

мякотью

• молоко и молочные продукты (ряженка, йогурты)

• щелочные минеральные воды без

углекислоты

• некрепкий чай

 

3.2 Медикаментозное лечение представлено в Таблице 3.

Таблица 3. Лечение различных форм хронических гастритов

 

Нозология Рекомендации
Хронический поверхностный (антральный) H.pylori ассоциированный гастрит Эрадикационная терапия (10-14 дней):

Терапия первой линия:

1) 3-х компонентная схема: ИПП +амоксициллин +кларитромицин

2) Квадротерапия без висмута: ИПП+амоксициллин+кларитромицин +нитроимидазол

Терапия второй линии (10-14 дней)

1) 3-х компонентная схема: ИПП+амоксициллин+фторхинолон

2) Квадротерапия без висмута: ИПП+амоксициллин+кларитромицин +нитроимидазол

[9,10] (УД А).

Эффективность лечения повышается при:

1) Назначении дважды в день повышенной дозы ИПП (удвоенной стандартной) [11,12] (УД B).

2) при 14-дневной терапии увеличение частоты эрадикации более значительно, чем при 10-дневной [11,12,13] (УД С).

Эрадикационная терапия H. pylori может приводить к развитию антибиотико-ассоциированной диарее [14] (УД С). Добавление к стандартной тройной терапии пробиотика Saccharomyces boulardii (энтерол по 250 мг 2 раза в сутки) повышают скорость эрадикации H.pylori [14,15,16] (УД Д).

Хронический мультифокальный атрофический гастрит При выявлении H.pylori – эрадикационная терапия первой или второй линии (УД А) [17,18].

При гипохлоргидрии – заместительная терапия, полиферментные препараты [19].

Хронический аутоиммунный атрофический гастрит При секреторной недостаточности – полиферментные препараты [19].

Введение витамина В12 внутримышечно в дозе 200-500 мкг в сутки. При достижении стабильного улучшения поддерживающие дозы – 100-200 мкг в/м 1 раз в месяц в течение нескольких лет [20] (УД С).

 

Перечень основных лекарственных средств:

 

Наименование ЛС МНН Фармакологическая группа Способ введения препарата Разовая доза Кратность применения Длительность лечения УД
Хронический поверхностный (антральный) H.pylori ассоциированный гастрит  
Омепразол Омепразол Ингибиторы протонной помпы Капсулы для приема внутрь 20 мг 2 р/день 14 дней УД А
Лансопразол Лансопразол Ингибиторы протонной помпы Капсулы для приема внутрь 30 мг 2 р/день 14 дней УД А
Пантопразол Пантопразол Ингибиторы протонной помпы Таблетки для приема внутрь 40 мг 2 р/день 14 дней УД А
Рабепразол Рабепразол Ингибиторы протонной помпы Капсулы для приема внутрь 20 мг 2 р/день 14 дней УД А
Эзомепразол Эзомепразол Ингибиторы протонной помпы Таблетки для приема внутрь 20 мг 2 р/день 14 дней УД А
Амоксициллин Амоксициллин Пенициллины Таблетки для приема внутрь 500 мг по 2 таб. 2 р/день 14 дней УД А
Кларитромицин Кларитромицин Макролиды Таблетки для приема внутрь 500 мг по 1 таб. 2 р/день 14 дней УД А
Метронидазол Метронидазол Производное 5-нитроимидазола Таблетки для приема внутрь 500 мг по 1 таб. 3 р/день 14 дней УД А
Левофлоксацин Левофлоксацин Фторхинолоны Таблетки для приема внутрь 500 мг по 1 таб. 1 р/день 14 дней УД В
Тетрациклин Тетрациклин Тетрациклины Таблетки для приема внутрь 500 мг по 1 таб. 4 р/день 14 дней

 

 

УД В
Хронический мультифокальный атрофический гастрит  
Омепразол Омепразол Ингибиторы протонной помпы Капсулы для приема внутрь 20 мг 2 р/день 14 дней УД А
Лансопразол Лансопразол Ингибиторы протонной помпы Капсулы для приема внутрь 30 мг 2 р/день 14 дней УД А
Пантопразол Пантопразол Ингибиторы протонной помпы Таблетки для приема внутрь 40 мг 2 р/день 14 дней УД А
Рабепразол Рабепразол Ингибиторы протонной помпы Капсулы для приема внутрь 20 мг 2 р/день 14 дней УД А
Эзомепразол Эзомепразол Ингибиторы протонной помпы Таблетки для приема внутрь 20 мг 2 р/день 14 дней УД А
Амоксициллин Амоксициллин Пенициллины Таблетки для приема внутрь 500 мг по 2 таб. 2 р/день 14 дней УД А
Кларитромицин Кларитромицин Макролиды Таблетки для приема внутрь 500 мг по 1 таб. 2 р/день 14 дней УД А
Метронидазол Метронидазол Производное 5-нитроимидазола Таблетки для приема внутрь 500 мг по 1 таб. 3 р/день 14 дней УД А
Левофлоксацин Левофлоксацин Фторхинолоны Таблетки для приема внутрь 500 мг по 1 таб. 1 р/день 14 дней УД В
Тетрациклин Тетрациклин Тетрациклины Таблетки для приема внутрь 500 мг по 1 таб. 4 р/день 14 дней УД В
Панкреатин Панкреатин Полиферментные препараты капсулы, таблетки для приема внутрь 10 000 ЕД,

20 000 ЕД,

25 000 ЕД;.

1-2 капсулы во время еды Продолжительность лечения от нескольких дней (при нарушении процесса пищеварения при погрешностей в диете) до нескольких месяцев или лет (при необходимости постоянной заместительной терапии). УД В
Сок подорожника  Подорожника сок Во флаконе 100 мл сока. для приема внутрь Внутрь, по 1 столовой ложке, разведенной в 1/4 стакана воды 3 р/день за 15-30 минут до еды Курс лечения 30 дней. УД С
Плантаглюцид  Спазмолитическое средство растительного происхождения гранулированный фармакологический препарат из экстракта листьев сухого

подорожника для приема внутрь

по 1/2-1 чайной ложке гранул перед приемом развести в 1/4 стакана теплой воды Внутрь, 2-3 раза в сутки за 30 мин до еды Курс лечения в период обострения – 3-4 недели. УД С
Хронический аутоиммунный атрофический гастрит  
Панкреатин Полиферментный препарат Средства, улучшающие пищеварение Капсулы,

таблетки

для приема

внутрь

10 000 ЕД,

20 000 ЕД,

25 000 ЕД;.

1-2

капсулы

во

время еды

от нескольких дней (при нарушении процесса пищеварения при погрешностей в диете) до нескольких месяцев или лет (при необходимости постоянной заместительной терапии). УД В
Витамин В12 цианкобаламин витамины раствор для инъекций 1 мг в/м или в/в ежедневно 1 р/в день в течение 1-2 нед; для профилактики – 1 мг 1 раз в месяц в/м или в/в УД С

 

Перечень дополнительных лекарственных средств, при лечении хронических гастритов

 

Наименование ЛС МНН Фармакологическая группа Способ введения препарата Разовая доза Кратность применения Длительность лечения УД
Фосфалюгель   Невсасывающийся Антацид с алюминиевой солью фосфорной кислоты — алюминия фосфатом  

 

 

 

Суспензия для приема внутрь

1-2 пакетика 2-3 р/день  

 

 

Как симптоматическое средство только при выраженной изжоге

УД С
Маалокс   Невсасывающийся Антацид с алюминиево-магниевой комбинацией 1 пакетик 2-3 р/день УД С
Алмагель А   Антацид с алюминиево-магниевой комбинацией с добавлением анастетика бензокаина 1-2 доз.ложке 3-4 р/день за ½ ч до еды УД С
Гевискон   Антацид с натриево-кальциевой комбинацией с добавлением альгината Таблетки

для приема внутрь

По 1 таблетке 2-4 р/день после еды и перед сном не более 2 недели при гиперхлоргидрии УД С
Гастал   Антацид с комбинацией соединений алюминия, магния и кальция 1-2 таблетки 4-6 р/день через 1 ч после еды. не более 2 недели при гиперхлоргидрии УД С
энтерол   Противодиарейное средство Капсулы для приема внутрь 250 мг По 1-2 капсуле 2 р/день после еды Не более 1 недели при антибиотик-ассоциированной диарее УД С

 

3.3 Хирургическое вмешательство: нет.

 

3.4 Профилактические мероприятия:

Профилактика отдельных форм хронических гастритов
Нозология Профилактические мероприятия УД
Хронический поверхностный (антральный) H.pylori ассоциированный гастрит Полная эрадикация инфекции H.pylori УД – А

 

Хронический мультифокальный атрофический гастрит Полная эрадикация инфекции H.pylori УД – А

 

Хронический аутоиммунный атрофический гастрит Лечение В12 дефицитной анемии УД – В

 

3.5 Дальнейшее ведение пациента:

Мониторинг течения заболевания
Нозология Диагностические и лечебные мероприятия
Хронический поверхностный (антральный) H.pylori ассоциированный гастрит Контрольная ФГДС и диагностика инфекции H.pylori через 1 мес после эрадикационной терапии
Хронический мультифокальный атрофический гастрит Контрольная ФГДС и диагностика инфекции H.pylori через 1 мес после эрадикационной терапии
Хронический аутоиммунный атрофический гастрит ОАК, Б/Х тесты через 1, 6 и 12 мес после лечения

 

Прогноз при различных формах хронических гастритов

Нозология Прогноз
Хронический поверхностный (антральный) H.pylori ассоциированный гастрит при эрадикации H.pylori снижается риск РЖ, [21,22]. УД С.
Хронический мультифокальный атрофический гастрит При прогрессировании атрофических изменений развиваются дисрегенераторные процессы в СОЖ, что может привести к РЖ. Эрадикация инфекции H.pylori сопровождается нормализацией регенераторных процессов СОЖ [17,18,23]. УД А.
Хронический аутоиммунный атрофический гастрит Может наступить тяжелая неврологическая симптоматика

 

3.6 Индикаторы эффективности лечения

 

 Показатели эффективности лечения больных
Нозология Показатели эффективности лечения
Хронический поверхностный (антральный) H.pylori ассоциированный гастрит • купирование клинических симптомов диспепсии;

• купирование АВ синдрома;

• улучшение качества жизни больных;

• исчезновение эндоскопических и гистологических признаков воспаления СОЖ;

• элиминация H.pylori;

Хронический мультифокальный атрофический гастрит • купирование клинических симптомов диспепсии;

• купирование АВ синдрома;

• улучшение качества жизни больных;

• регрессия гистологических признаков КМ

Хронический аутоиммунный атрофический гастрит • купирование клинических симптомов диспепсии;

• купирование АВ синдрома;

• улучшение качества жизни больных;

• регрессия гистологических признаков КМ,

• нормализация показателей крови – ретикулоцитоз (после 5-6 инъекций), восстановление показателей крови наступает через 1.5 – 2 месяца;

• нормализация уровня билирубина и ЩФ;

• ликвидация неврологических нарушений наступает в течение полугода.

 

  1. ПОКАЗАНИЕ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ:

 

Показания для госпитализации
Нозология Проказания для госпитализации
Плановая Экстренная
Хронический поверхностный (антральный) H.pylori ассоциированный гастрит НЕТ НЕТ
Хронический мультифокальный атрофический гастрит НЕТ НЕТ
Хронический аутоиммунный атрофический гастрит НЕТ НЕТ

 

 

  1. ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ: нет.

 

  1. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА:

6.1 Список разработчиков протокола:

1) Искаков Бауржан Самикович – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой внутренних болезней №2 с курсами смежных дисциплин Казахского Национального медицинского университета им.С.Д.Асфендиярова, главный внештатный гастроэнтеролог Управления здравоохранения г.Алматы, заместитель Председателя Национальной Ассоциация гастроэнтерологов Республики Казахстан.

2) Бектаева Роза Рахимовна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой гастроэнтерологии и инфекционных болезней. Медицинский Университет Астана. Председатель Национальной Ассоциация гастроэнтерологов Республики Казахстан.

3) Макалкина Лариса Геннадиевна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры клинической фармакологии интернатуры АО «Медицинский Университет Астана», Астана.

 

7.2 Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

 

7.3 Список рецензентов:

1) Шипулин Вадим Петрович – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой внутренней медицины №1 Национального медицинского университета им.А.А.Богомольца. Украина. Киев.

2) Бекмурзаева Эльмира Куанышевна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой терапии бакалавра Южной-Казахстанской фармацевтической академии. Республика Казахстан. Шымкент.

 

7.4 Условия пересмотра: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов диагностики и лечения с уровнем доказательности.

 

7.5 Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

 

  1. Список использованной литературы
  2. de Block C.E.M., De Leeuw І.H., Van Gaal L.F. Autoimmune Gastritis in Type 1 Diabetes: A Clinically Oriented Review// J. Clin. Endocrinol. & Metab. — 2008. — Vol. 93, № 2. — P. 363-371.
  3. Betterle C., Dal Pra C., Mantero F., Zanchetta R. Autoimmune Adrenal Insufficiency and Autoimmune Polyendocrine Syndromes: Autoantibodies, Autoantigens, and Their Applicability in Diagnosis and Disease Prediction// Endocrine Reviews. — 2002. — Vol. 23, № 3. — P. 327-364.;
  4. Гапонова О.Г. Аутоиммунный гастрит: спорные вопросы патогенеза, проблемы диагностики и терапии // Острые и неотложные состояния в практике врача№ – 2009. – 5 (18).
  5. Dixon M.F., Genta R.M., Yardley J.H., et al. Classification and grading of gastritis. The updated Sydney System. International Workshop on the Histopathology of Gastritis, Houston 1994. Am. J. Surg. Pathol. 1996; 20:1161-81.
  6. Rugge M, Meggio A, Pennelli G, Piscioli F, Giacomelli L, De Pretis G, et al. Gastritis staging in clinical practice: the OLGA staging system. Gut. 2007;56:631-636.
  7. Osaki T., Mabe K., Hanawa T., et al. Urease- positive bacteria in the stomach induce a false-positive reaction in a urea breath test for diagnosis of Helicobacter pylori infection. J. Med. Microbiol. 2008; 57(Pt 7):814-19.
  8. Fock KM, Graham DY, Malfertheiner P Helicobacter pylori research: historical insights and future directions. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2013; 10:495-500.
  9. Хронический гастрит: диагностика и лечение/ Яковенко Э.П., Иванов А.Н., Илларионова Ю.В. и др.// Фарматека. — 2009. — № 8. — С. 50-54.
  10. Gatta L., Vakil N., Vaira D., et al. Global eradication rates for Helicobacter pylori infection: systematic review and meta- analysis of sequential therapy. BMJ. 2013; 347:f4587.
  11. Feng L., Wen M.Y., Zhu Y.J., et al. Sequential therapy or standard triple therapy for helicobacter pylori infection: an updated systematic review. Am. J. Ther.2016; 23:e880-93.
  12. Graham D.Y. Helicobacter pylori update: gastric cancer, reliable therapy, and possible benefits. Gastroenterology. 2015; 148:719-31.e3.
  13. Malfertheiner P1, Megraud F2, O’Morain CA3 European Helicobacter and Microbiota Study Group and Consensus panel. Management of Helicobacter pylori infection-the Maastricht V/Florence Consensus Report. Gut. 2017 Jan;66(1):6-30.
  14. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Лапина Т.Л., Шептулин А.А. и комитет экспертов. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori у взрослых. Рос. журн. гастроэнт., гепатол., колопрок- тол. 2012;22(1):87-9.
  15. Jernberg C., Löfmark S., Edlund C., et al. Long-term ecological impacts of antibiotic administration on the human intestinal microbiota. ISME J. 2007; 1:56-66.
  16. Lv Z., Wang B., Zhou X., et al. Efficacy and safety of probiotics as adjuvant agents for Helicobacter pylori infection: a meta-analysis. Exp. Ther. Med. 2015; 9:707-16.
  17. Szajewska H., Horvath A., Kołodziej M. Systematic review with meta-analysis: Saccharomyces boulardii supplementation and eradication of Helicobacter pylori infection. Aliment Pharmacol. Ther. 2015; 41:1237-45.
  18. Chen H.N., Wang Z., Li X., et al. Helicobacter pylori eradication cannot reduce the risk of gastric cancer in patients with intestinal metaplasia and dysplasia: evidence from a meta-analysis. Gastric Cancer. 2016; 19:166-75.
  19. Ford A.C., Forman D., Hunt R.H., et al. Helicobacter pylori eradication therapy to prevent gastric cancer in healthy asymptomatic infected individuals: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2014; 348:g3174.
  20. Костюкевич О.И. Атрофический гастрит: что мы понимаем под этим состоянием. Современные подходы к диагностике и лечению //РМЖ. 2010. № 28
  21. Хронический гастрит: диагностика и лечение/ Яковенко Э.П., Иванов А.Н., Илларионова Ю.В. и др.// Фарматека.-2009.-№ 8.-С. 50-54.
  22. Ma J.L., Zhang L., Brown L.M., et al. Fifteen- year effects of Helicobacter pylori, garlic, and vitamin treatments on gastric cancer incidence and mortality. J. Natl. Cancer Inst. 2012; 104:488-92.
  23. Wong B.C.-Y., Lam S.K., Wong W.M., et al. Helicobacter pylori eradication to prevent gastric cancer in a high-risk region of China: a randomized controlled trial. JAMA. 2004; 291:187-94.
  24. Lee Y.C., Chen T.H., Chiu H.M., et al. The benefit of mass eradication of Helicobacter pylori infection: a community- based study of gastric cancer prevention. Gut. 2013;62:676-82.

I am text block. Click edit button to change this text. Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit. Ut elit tellus, luctus nec ullamcorper mattis, pulvinar dapibus leo.

Tags: , ,

Похожие статьи

Результатов не найдено.

Популярные за месяц

Меню